Contrôleur maîtrise des risques – détection des fraudes (H/F)

Clermont-Ferrand  - CDI

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À propos de almerys

Almerys est une entreprise dédiée aux solutions de gestion de l'assurance santé et prévoyance, d'adhésions, de cotisations et traitements des prestations.


Nous proposons des solutions et services pour le traitement des données, la gestion de la conformité, la distribution des produits, la délégation de gestion et la mise en œuvre des services différenciants.  


L’une des composantes importantes de cette activité est le contrôle des prestations à payer afin de minimiser les abus et fraudes.


Dans ce cadre, la cellule de lutte contre la Fraude est dédiée à ces contrôles et doit continuellement évoluer afin de s’adapter aux nouvelles pratiques des professionnels de santé et/ou adhérents.


L’équipe de détection des fraudes est en charge d’effectuer l’ensemble des contrôles qui permettent de limiter les abus et fraudes effectués par les professionnels de santé et/ou adhérents.


Pour ce faire, l’un des outils utilisé est le moteur de détection de Fraude et abus qui remonte des alertes selon des degrés de suspicion identifié via de règles dites métier et des analyses comportementales et statistiques.


L’équipe doit alors analyser l’alerte afin de soit rejeter la prestation, soit demander des informations supplémentaires permettant de valider ou non la prestation.


L’équipe doit également s’assurer de la pertinence de déclenchement des alertes et collaborer avec les ingénieurs travaillant sur l’intelligence artificielle almerys afin de maintenir performance et efficacité de la solution.


Nous recherchons aujourd’hui de nouveaux talents pour consolider notre position de leader et continuer à innover sur le marché

Description du poste

Dans ce cadre le contrôleur maîtrise des risques - détection des fraudes (H/F) a pour mission d’appliquer une méthodologie de détection des fraudes, abus et erreur sur l'ensemble des activités opérées par almerys.


Il contribue à la maitrise des risques liés aux activités opérationnels et réalise les missions de contrôle, d’investigation en fonction des sollicitations et / ou des anomalies identifiées sur la base de critère de détection définies et actualisés.   

Description du profil

Connaissances :

-        Maitrise des activités relatives à l’assurance santé et prévoyance

-        Maitrise des risques associés à des abus, de la fraude et ou des erreurs sur les opérations d’assurance santé

-        Maîtrise des obligations réglementaires sur la protection des données de santé-confidentialité des données-RGPD et CNIL sur la détention des données en lien avec les dossiers de suspicion et fraude avérée

-        Maitrise EXCEL, pack office


Savoir-faire

-        Investiguer, documenter, rédiger, synthétiser

-        Définir et actualiser les indicateurs de détection

-        Respecter les obligations et le formalisme réglementaire


Savoir-être

-        Autonomie – Rigueur – pédagogie

-        Esprit d’analyse, de synthèse et qualités rédactionnelles

-        Logique et méthodique

-        Savoir travailler en équipe


Ce poste est ouvert aux personnes en situation de handicap 

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